Demorô mas voltou!

Olá pessoas, tudo joinha?

Nossa, muita correria desde a última publicação ... Não achei que fosse demorar tanto, mas, um zilhão de coisas acontece e o tempo só vai passando ... quando vemos, puft!, passou um tempão e nada de post novo, neh?

Hoje, posto a minha versão para um breve texto intitulado CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA AND PREGNANCY, que pode ser acessado no original aqui.

Em seguida, há um trecho de um artigo acadêmico em português que vale uma boa olhada no texto integral (aqui). O artigo trata sobre o uso de anestesia em parturientes com HAC.

Boa leitura!

Hiperplasia Adrenal congênita e Gravidez

Hiperplasia Adrenal congênita (HAC) é uma desordem endócrina hereditária que afeta a glândula adrenal. Os sintomas clínicos variam entre hirsutismo, ciclo menstrual irregular e infertilidade na forma branda da síndrome (que é também conhecida como HAC não clássica). As características clínicas da forma clássica da HAC incluem efeitos no desenvolvimento nas estruturas externas da genitália feminina bem como deficiência nas taxas dos hormônios adrenais (cortisol e aldosterona).

A gestão dos riscos de uma mulher com HAC ter uma criança com a síndrome envolve uma equipe multidisciplinar integrada e focada no aconselhamento pré-concepção e uma conduta otimizada durante a pré-concepção, gravidez e trabalho de parto.

Eu serei estéril? Mulheres com HAC podem ter ciclos menstruais irregulares e falhar na ovulação regular (liberação do óvulo). Mulheres com HAC podem ficar grávidas e ter crianças saudáveis. E o mais importante, a HAC não é uma forma eficaz de controle de natalidade.

Qual preparação devo ter antes de tentar engravidar? Você deve procurar seu endocrinologista e seu ginecologista/obstetra para discutir a respeito de seus tratamentos para reposição hormonal, como seus medicamentos poderiam ser alterados quando você estiver tentando engravidar e como eles monitorarão sua gravidez. Tópicos adicionais a discutir incluem a possibilidade de você precisar de medicações que lhe ajude a ovular e, assim, engravidar. É importante se aconselhar com um geneticista para que você e seu parceiro possam determinar a probabilidade de ter uma criança com HAC.

Quais os testes são necessários durante minha gravidez? Você precisará fazer exames de sangue para checar a eficácia de sua terapia hormonal (hidrocortisona e fludrocortisona) a cada 6-8 semanas durante sua gravidez.

Se meu bebê for uma menina, ela terá problemas com o desenvolvimento externo de sua genitália, fato que é observado em meninas com HAC? Um bebê feminino terá uma genitália com aparência anormal somente se ela apresentar a HAC clássica (forma severa da síndrome). Se ela não tiver a forma severa, ela apresentará uma genitália normal.

O que é diferente para o trabalho de parto? No início do trabalho de parto propriamente dito, será dado hidrocortisona venal a você. Este medicamento deve ser dado a cada 6-8 horas até depois do nascimento do bebê. A maioria das mulheres com HAC que se submeteram a cirurgia de restauração vaginal terão seus bebês por uma cesariana eletiva.

E quanto ao tratamento com dexametasona durante minha gravidez? A dexametasona é um esteroide muito forte que atravessa a placenta. Tratamento com essa medicação só deve ser considerado quando há uma grande chance do bebê feminino ser portador da forma clássica da síndrome. O objetivo desse tratamento é minimizar as chances as alterações da genitália das garotinhas com HAC. No entanto, existem efeitos colaterais potenciais e importantes para o bebê. Você deve discutir o uso dessa medicação com seu parceiro e seus médicos.

Nós, portadoras, podemos diminuir o risco de transmitir os genes associados com a HAC aos nossos filhos? Técnicas mais recentes como diagnóstico genético pré-implantação permite a seleção de embriões (obtidos por fertilização in vitro) que não carregam os genes anormais para a HAC. Tais embriões podem ser transferidos ao útero para estabelecer uma gravidez. Você pode discutir essa opção com seu endocrinologista reprodutivo e conselheiro genético.

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"DISCUSSÃO

A hiperplasia adrenal congênita é herdada como um distúrbio autossômico recessivo com deficiência de uma das atividades enzimáticas necessárias para a síntese do cortisol. Noventa por cento dos casos de HAC são causados por deficiência de 21-hidroxilase, com uma incidência de 1 em 15.000 nativivos ^2,3. A insuficiência da síntese de cortisol nesses pacientes provoca um aumento da secreção do hormônio liberador de corticotrofina (HLC) e do hormônio adrenocorticotrópico (HACT) pelo hipotálamo e a pela pituitária, respectivamente, resultando em hiperplasia adrenal e produção excessiva de precursores de hormônios sexuais que não necessitam de 21-hidroxilação. A maioria dos pacientes também apresenta síntese inadequada de aldosterona afetando o equilíbrio do sódio ^2,3.

Mulheres com HAC apresentam baixos índices de fertilidade devido a fatores como anovulação, hiperandrogenismo ovariano secundário e defeitos da fase lútea ⁴. Os índices de aborto espontâneo no primeiro trimestre também são altos (30%) com relação à população normal (12% a 15%) ⁵. Em algumas pacientes com a forma de HAC com perda de sal, o aumento dos níveis de androgênio durante a gestação pode ser importante. O aumento do hormônio de liberador de corticotrofina (HLC) e outros fatores, como produção de androgênio não-adrenal ou ovariano, podem contribuir para altos níveis de androgênio ao final da gestação ⁴.

Foram identificadas duas formas clínicas diferentes de HAC causada por deficiência de 21-hidroxilase: variante clássica (perda de sal e virilização simples) e variante não clássica (oculta ou de aparecimento tardio) ^2,3. Em pacientes com HAC clássica, o excesso de produção de androgênio adrenal que começa no início da vida fetal provoca a masculinização de meninas e a puberdade precoce com fechamento prematuro da epífise e baixa estatura na idade adulta. A falta de cortisol e aldosterona predispõe indivíduos gravemente afetados a crise adrenal, que se manifesta como desidratação, hipotensão arterial, choque, abdômen agudo, hipoglicemia inexplicada, febre, hiponatremia, hipercalemia, hipercalcemia e nitrogênio aumentado.

A forma não clássica de HAC, na qual a deficiência de 21-hidroxilase é parcial, manifesta-se no final da infância ou até no início da idade adulta com sinais de excesso de androgênio, inclusive acne, hirsutismo, oligomenorréia, sinais de ovários policísticos e também diminuição de sensibilidade à insulina ^2,3. Esses pacientes não apresentam deficiência de mineralocorticóides ou graves anomalias de desenvolvimento.

O tratamento médico da HAC consiste na administração de glicocorticóides para reduzir a secreção de ACTH, suprimir a glândula adrenal hiperplásica e interromper a superprodução de androgênio adrenal. Além disso, perdedores de sal com deficiência de aldosterona necessitam de suplementos de mineralocorticóides e cloreto de sódio. A forma clássica de HAC pode necessitar de cirurgia genital reconstrutora ^1-4.

Mulheres com a forma clássica de HAC podem necessitar de doses mais altas de esteróides para uma cobertura adequada durante o trabalho de parto e do parto cirúrgico, semelhante aos pacientes addisonianos ⁴. O tratamento da crise adrenal requer a administração venosa de hidrocortisona, solução fisiológica a 0,9% e 5% de dextrose, com monitoramento de pressão arterial, eletrólitos séricos, glicose, cortisol plasmático e ACTH ^2-4. Monitoramento hemodinâmico com pressão arterial invasiva e cateterização de veia central é recomendado para pacientes instáveis.

Em mulheres com a forma não clássica de HAC que engravidam sem tratamento com glicocorticóides, o grau leve de hiperandrogenismo em geral não justifica tal tratamento devido à grande capacidade da placenta de aromatização do androgênio materno circulante. Para aquelas já em tratamento com glicocorticóides à época da gravidez, recomenda-se continuar o tratamento com administração de dose de estresse de esteróides durante o trabalho de parto e o parto, devido à potencial supressão do eixo hipotalâmico-pituitário ⁴.

Recomenda-se 100 mg de hidrocortisona por via venosa a cada 8 horas no início do trabalho de parto ativo, prosseguindo até depois do parto, seguidos de rápido decréscimo para as doses anteriores de manutenção ^1,4,5. No caso de cesarianas, 100 mg de hidrocortisona devem ser administrados no pré-operatório. Hidrocortisona, acetato de cortisona, prednisona, prednisolona e metilprednisolona são metabolizados pela placenta, minimizando a transferência placentária e a supressão adrenal fetal. Por outro lado, a dexametasona, que proporciona supressão mais longa e eficaz da produção de androgênio adrenal, é transferida pela placenta e pode suprimir a glândula adrenal fetal ⁴. Obviamente, as considerações de tratamento diferem em gestações onde o feto corre risco de HAC, caso em que a supressão da glândula adrenal fetal anormal é a meta da terapia pré-natal.

Os problemas de curto prazo da terapia com esteróides incluem possível redução da resistência a infecção para mãe e filho, tolerância a glicose alterada, supressão da função adrenal materna e fetal, e alterações no perfil biofísico fetal. O uso prolongado de esteróides pode resultar em aborto espontâneo, morte fetal ao final da gestação, retardo de crescimento intra-uterino, esteatose hepática, hidrocefalia e virilização fetal ^1,4,6,7.

Doses excessivas de glicocorticóides e mineralocorticóides podem ser associadas ao risco materno de sobrecarga hídrica, ganho de peso, hipertensão arterial, intolerância à glicose, hipocalemia ou características cushingoides ^1,4. Pré-eclâmpsia já foi descrita em algumas pacientes, mas a relação da pré-eclâmpsia com distúrbio adrenal ou terapia com esteróides ainda não foi estabelecido ^1,4. Também pode ocorrer eclâmpsia pós-parto ⁵. Hipertensão grave ou maligna pode estar associada a insuficiência cardíaca e necessitar de monitoramento invasivo ⁸. Pode ser necessário controlar a pressão arterial com labetalol e hidralazina. Diabete melito produzido por administração de esteróides pode necessitar de tratamento com insulina.

As anestesias regional e geral são adequadas para essas pacientes, desde que o anestesiologista conheça os problemas relacionados à obesidade, tais como acesso venoso difícil, vias aéreas difíceis, referências anatômicas precárias para técnicas regionais e maior dispersão dos anestésicos locais. Além disso, essas pacientes podem ter o mesmo comportamento daquelas que desenvolvem hipertensão grave induzida pela gestação. Considerando esses fatores, a dose de anestésico local para raquianestesia foi diminuída nesta paciente. Uma opção anestésica ainda mais adequada para esse caso teria sido anestesia peridural titulada ou anestesia combinada raqui-peridural, porque a dispersão do bloqueio e as alterações hemodinâmicas com essas técnicas são mais previsíveis. A hipotensão resultante de anestesia regional deve ser cuidadosamente tratada porque essas pacientes podem necessitar de doses menores de vasopressores devido ao seu aumento de sensibilidade a eles. Se houver hipotensão peri-operatória inexplicada, poderá haver necessidade de infusão de hidrocortisona ⁸.

Em conclusão, os principais problemas do tratamento de pacientes com HAC em trabalho de parto ou programadas para parto cirúrgico incluem o conhecimento dos efeitos da terapia crônica com esteróides, os sinais de insuficiência adrenal e a cobertura peri-operatória com esteróides. As considerações anestésicas devem considerar os problemas relacionados à obesidade e à hipertensão. É necessária uma abordagem multidisciplinar para garantir um desfecho bem sucedido."